Escribir la historia (clínica)

Por: / Junio 2022

Una de las principales herramientas del médico es su habilidad para obtener información del paciente y unir las piezas para emitir un concepto. El éxito de esta operación también depende de la honestidad y la claridad del paciente. Y así se construye la historia.

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“Bueno, cuénteme”. Después del saludo, es muy probable que estas sean las primeras palabras que usted escuche de su médico cuando llega a la consulta. Y ahí es donde empieza a formarse la historia clínica, ese punto inicial de contacto entre médico y paciente que permitirá saber qué le pasa a su cuerpo. Mediante el interrogatorio (o si prefiere la palabra técnica: la anamnesis), el médico empieza a recopilar las piezas de lo que será su diagnóstico. Lo siguiente será un examen físico.

El interrogatorio para escribir la historia clínica no es una simple formalidad. A menos de que luego se requieran exámenes más específicos, es durante esa entrevista cuando el médico puede obtener aproximadamente el 80% de la información necesaria para emitir su opinión, según lo explica el doctor Adalberto Amaya, director del Centro de Simulación de la Universidad Javeriana. Amaya, quien es especialista en medicina familiar, insiste en que gran parte del éxito en la elaboración de la historia clínica depende del ambiente: “el médico debe establecer empatía con el paciente, y crear un ambiente propicio para que la persona se sienta tranquila”.

El doctor Amaya dice que no solo se deben buscar las piezas físicas de ese rompecabezas, sino también las emocionales. Al paciente hay que darle la confianza suficiente para que cuente todos sus problemas, que no siempre tienen que ver con algo físico. A veces, ese dolor es fruto del estrés, del exceso de trabajo, de preocupaciones personales o económicas.

El intercambio de información entre el paciente y el médico es crucial. El paciente debe ser muy honesto sobre su historia y sus síntomas, sin sobreestimar o subestimar lo que lo aqueja. Con la plena confianza de que la información es privada y está en manos de una persona profesional, el paciente puede estar seguro de que ese no es el momento para hacerse el valiente ni para exagerar sus dolencias con el ánimo de recibir más atención. Estas distorsiones pueden llevar a un diagnóstico impreciso, y si bien los médicos pueden advertir hasta cierto punto cuando hay incongruencias en la historia, no son infalibles, sobre todo cuando hay detalles que no encajan.

HISTORIA CUERPOTEXTO

Por su parte, el médico debe ir un poco más allá de los síntomas que describe el paciente. Por eso, no es extraño que pregunte por factores que en apariencia no tienen que ver con el motivo de la visita: hábitos alimenticios y de estilo de vida, enfermedades en el resto de la familia, preocupaciones, o incluso síntomas menores en otras partes del cuerpo. A veces, la causa de una dolencia no está en donde se manifiestan los síntomas principales.

Esto, afirma el doctor Amaya, permite elaborar un diagnóstico más preciso y evitar que el médico general se convierta en un simple “remitente” que le envía al especialista los pacientes con base únicamente en la parte del cuerpo que le aqueja. Por ejemplo, es posible que un dolor de cabeza persistente tenga que ver un problema gástrico, por lo cual lo recomendable no es enviar al paciente a donde el neurólogo.

El doctor Orlando Martínez, gerente de Riesgo en Salud de la Organización Sanitas, dice que incluso aunque un paciente tenga una enfermedad crónica, es necesario actualizar su historia. Si existe una enfermedad de este tipo, “aunque haya un buen registro, es necesario revisar la información teniendo en cuenta el contexto de esa época, así como a la luz de hoy, porque el conocimiento médico varía”, explica Martínez.

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El médico debe ir más allá de los síntomas que describe el paciente. Por eso, no es extraño que pregunte por hábitos alimenticios y estilo de vida, enfermedades en el resto de la familia, preocupaciones, o incluso síntomas en otras partes del cuerpo.

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La historia clínica es propiedad del paciente, pero quien la custodia es la institución, y el paciente tiene todos los derechos sobre su información, de la cual puede pedir copias en cualquier momento. Las entidades de salud deben guardar durante 20 años las historias clínicas. Pasado ese periodo no tienen la obligación de mantener los registros. Hay que tener en cuenta que, si un paciente pide copia de un registro muy antiguo de su historia clínica, esta puede tardar algunos días, porque no todos los archivos están a la mano (también pueden estar bajo custodia de un tercero), o es posible que se hayan guardado en un soporte electrónico obsoleto, por lo cual podría ser necesario convertir la información a un formato actual.

La conservación de la historia clinica

En Colombia, las historias clínicas no están unificadas ni almacenadas bajo un sistema único. No existe un sistema estándar de historia clínica, dado que aquí existen diferentes entidades de salud privadas independientes entre sí, más las del Estado. “Cada institución tiene su propia manera de hacer la historia clínica, y no se enlaza con otros sistemas. Que yo sepa, no hay ningún proyecto que busque la unificación. Algunas personas han hablado de eso, pero no hay nada que apunte en esa dirección” dice el doctor Martínez.

Los exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas son la parte de la historia que en este momento están mejor sistematizadas en las entidades de salud, por la ventaja que ofrecen al médico de tener dichos resultados a la mano y no depender de que el paciente conserve copias físicas o recuerde con exactitud el tipo de examen que le hicieron.

Sin embargo, dice Martínez: “en el ejercicio profesional cada médico tiene que volver a registrar todo. Si yo le pregunto ciertas cosas, puede ser que otro médico le pregunte otras que considere necesarias”. Unir los diferentes fragmentos de información y darles sentido es uno de los principales desafíos para un médico.

Por eso, como paciente, es importante no depender del “doctor Google” ni basar su historia en lo que encontró ahí. La clave es ser sincero con sus síntomas durante la entrevista. Ahora bien, no es que los médicos no usen internet. La diferencia entre la búsqueda en línea que hacemos de algún síntoma frente a la de un profesional es que él sabe lo que está buscando y en dónde lo hace. Dado que existen síntomas que pueden repetirse en muchas enfermedades diferentes, solamente un médico es capaz de determinar a qué corresponde el motivo de su consulta. “Más que los síntomas, buscamos el signo de la enfermedad”, concluye el doctor Amaya.

Por otro lado, parte de la historia clínica de cada persona reside en sus genes. Por eso, no es extraño que el médico pregunte por los antecedentes familiares para considerar la existencia de un factor hereditario, dice el doctor Martínez, quien insiste en la importancia de la comunicación y en la obtención de datos mediante las preguntas del médico durante la consulta. Por supuesto, si el paciente sabe que no comparte genes con sus padres y puede darle más detalles al médico, esto es algo que se tiene en cuenta. “Si existe la posibilidad de una enfermedad hereditaria, se hace un estudio genético”, dice Martínez. Pero eso solo se puede saber con una historia clínica ajustada a la realidad.

La historia cliica en colombia

Existen dos textos legales sobre el ejercicio de la medicina y, en particular, sobre las historias clínicas en Colombia. La Ley 23 de 1981 se enfoca en la práctica médica en general y dedica su tercer capítulo a la historia clínica y al secreto profesional. Por su parte, la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud está completamente dedicada al tema. Algunos puntos generales de interés:

- A la historia clínica solo tienen acceso el paciente, el equipo médico, las autoridades judiciales y de salud y las personas a quienes autorice el dueño de la historia, es decir, el paciente.

- La historia debe ser integral, secuencial, con racionalidad científica, disponible y oportuna.

- Todos los prestadores de salud deben tener un archivo de historias clínicas de pacientes activos e inactivos (con más de cinco años desde la última consulta) y seguir todos los protocolos para el manejo y conservación de archivos documentales.

 

*Periodista colombiano, colabora con diferentes medios.

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