La neurocirugía permite solucionar lesiones cerebrales a veces sin siquiera hacer una incisión cerca de la cabeza. Dos especialistas de gran trayectoria nos actualizan sobre los avances de esta disciplina.
La primera idea que surge tras un diagnóstico de lesión cerebral es que sin importar cuál sea el problema, implicará someterse a un procedimiento médico complejo y delicado. Pero la neurocirugía ha evolucionado tanto que hay más de un método quirúrgico para solucionar problemas estructurales del cerebro. Y lo mejor: mientras la intervención sea programada —y no producto de una urgencia— la posibilidad de salir con vida del quirófano está por encima del 98%.
A la cirugía se podrá recurrir para extirpar tumores, drenar sangre o líquido, eliminar tejido cerebral anormal, intervenir malformaciones de venas o arterias, quitar abscesos y tratar enfermedades del sistema nervioso central, como epilepsia y enfermedad de Párkinson.
Los especialistas tratan cada caso como único y particular, así que identifican la técnica más idónea teniendo en cuenta el tipo de lesión y las condiciones del paciente: edad, sexo, contextura física y antecedentes clínicos y hereditarios.
Para el abordaje quirúrgico los neurocirujanos tienen la opción de realizar una tradicional craneotomía, en la cual se abre una pequeña cavidad en el cráneo para llegar al lugar de la lesión con microscopio e instrumentos de manipulación altamente precisos. Otra opción es acceder al área a través de las arterias principales del organismo en un procedimiento llamado terapia endovascular. Y la tercera alternativa es hacer la extirpación de tumores o lesiones con ayuda del endoscopio, realizando pequeños orificios en el cráneo o aprovechando orificios naturales, como las fosas nasales, para situarse en el interior del cráneo.
El reconocido neurocirujano Remberto Burgos de la Espriella, adscrito a Colsanitas, dice que el método es sólo una herramienta. Lo más importante es identificar quién tiene la madurez, la experiencia y la formación para recomendar qué hacer una vez que se tiene el diagnóstico, y a eso hay que sumarle la química que surge o no entre el paciente y el médico. De ahí la importancia de los equipos de especialistas que trabajan de forma integrada en clínicas y hospitales.
—La información y las decisiones que salen de una junta médica son insustituibles. La honestidad con que el profesional en neurocirugía hace su diagnóstico se enriquece con la opinión de otros colegas que tienen formación y experiencias en ésa y otras áreas de la medicina. Hacer de forma consensuada el análisis de un caso redunda en mejores decisiones, y esto genera seguridad en el médico responsable de la intervención, en el paciente y en el propio sistema de salud —indica Burgos.
Mínima invasión
Está documentado que los chibchas practicaban trepanaciones al menos 350 años antes de Cristo. También han podido confirmar los paleontólogos que estas civilizaciones sabían cómo agujerear el cráneo y hacían sustituciones de pedazos de hueso con laminillas metálicas. Sin embargo, en Colombia los registros de las primeras neurocirugías formales remiten a finales del siglo XIX, y la primera cátedra de Neurología y Neurocirugía se fundó en 1950 en la Universidad de Antioquia, en Medellín.
Los progresos de la especialidad en aquellos tiempos parecen haber sido lentos, pero a partir de la década de los ochenta del siglo pasado los cambios en los métodos han caminado de la mano de los avances en la tecnología que se exporta desde Estados Unidos y Europa a todo el mundo a una velocidad impresionante. Y estos desarrollos tecnológicos han sido imprescindibles en el perfeccionamiento de técnicas de altísima precisión para solucionar problemas complejos con la mayor posibilidad de éxito.
—El concepto moderno de neurocirugía mínimamente invasiva no significa hacer una herida pequeña, sino más bien se refiere al aprovechamiento de las rutas naturales que el organismo ofrece para llegar a sitios profundos de la cabeza que antes se consideraban inexplorables. Para ello es indispensable el uso de equipos de imagenología, rayos X, instrumentos e insumos cada vez más exactos —explica el doctor Burgos.
—Con un radar determinamos el camino más corto y seguro para poder llegar a la lesión. No se necesita hacer una craneotomía grande sino agujeros pequeños de trepanación que nos permiten intervenir la zona afectada. Esto reduce el tiempo de la cirugía, disminuye la estancia hospitalaria, minimiza los riesgos de infección y reduce el dolor posquirúrgico. Y con respecto a otras técnicas, tiene la ventaja de ser menos costosa con resultados igualmente efectivos —remata Burgos de la Espriella.
El concepto moderno de neurocirugía mínimamente invasiva no significa hacer una herida pequeña, sino más bien se refiere al aprovechamiento de las rutas naturales que el organismo ofrece para llegar a sitios profundos de la cabeza que antes se consideraban inexplorables.
Por dentro o por fuera
Hugo Bastos Pardo, neurocirujano de la Clínica del Country y docente de la Universidad Nacional de Colombia, es un reconocido profesor que realiza tanto cirugías convencionales como terapia endovascular. Y también se suma al criterio de Burgos en el sentido de que decidir cuál método es idóneo para intervenir a un paciente es cuestión de experiencia, intuición y ética.
Bastos dice que varias enfermedades se pueden tratar con cirugía convencional o con terapia endovascular. La más común son los aneurismas cerebrales. Entonces, en algunos pacientes es mejor abrir el cráneo y efectuar microcirugía convencional, mientras que en otros casos lo más recomendable es el abordaje endovascular.
El especialista de la Universidad Nacional dice que en las arterias que están en el cerebro se pueden formar bolsas (sacos anormales) llamados aneurismas, que suelen no causar síntomas hasta el día en que se rompen, ya que sus paredes son muy frágiles. El 30% de las personas que padece la ruptura de un aneurisma cerebral muere en el acto por el derrame de sangre; del 70% restante, si es tratado de manera oportuna, solo la mitad sobrevive sin ninguna secuela, y de la otra mitad algunos mueren semanas después de la hemorragia o queda con limitaciones neurológicas en mayor o menor intensidad que afectan su funcionalidad. Entre estas alteraciones se cuentan alteraciones motoras, en el lenguaje e intelectuales. Aunque no es necesario tratar todos los aneurismas, lo ideal es hacerlo antes de que se rompan.
—La cirugía convencional consiste en realizar una incisión en el cuero cabelludo, retirar una pequeña ventana de hueso y después, utilizando un microscopio que genera gran iluminación y magnificación, colocar un pequeño gancho que ocluye el aneurisma de tal manera que ya no le ingresa sangre, conservando el flujo sanguíneo en la arteria que le dio origen. La gran ventaja de la cirugía es que una vez cerrado el aneurisma no volverá a formarse; la desventaja es que es más invasiva —explica Bastos.
La cirugía puede tardar entre dos y seis horas, dependiendo del sitio donde esté el aneurisma, su tamaño, la dificultad para acceder a él y si se ha roto o no. Aunque es invasiva no es dolorosa, porque el cráneo no duele y el cerebro tampoco, lo que duele es el cuero cabelludo. Implica riesgos de infección y genera hinchazón en la cara. Si el aneurisma no se ha roto, el paciente se va a casa entre 4 y 6 días después de la intervención.
Para tratar la misma deformación arterial con terapia endovascular se hace una incisión de una gran arteria a la atura de la ingle, y se sube con un catéter (llamado microguía) hasta el aneurisma. Una vez que se está ahí, por dentro del catéter viaja una sonda aún más delicada que será la encargada de liberar, a través de una descarga eléctrica, unos espirales que rellenarán la bolsa del aneurisma para aislarla. Todo ese recorrido se logra en siete minutos y la cantidad de espirales que se coloca depende del tamaño de la bolsa anormal. De tal manera que es un procedimiento relativamente rápido, poco invasivo, no produce hinchazón y el paciente está de alta al tercer día.
La gran ventaja de la terapia endovascular es que es mucho más rápida (en promedio 45 minutos para tratar un aneurisma cerebral), no hay que hacer incisiones en la piel, no hay que retirar hueso, luego no hay hinchazón. La desventaja es que en algunos casos específicos el aneurisma puede volver a aparecer.
Los dos métodos de intervención también se diferencian por los costos de los insumos que se utilizan: en terapia endovascular, cada espiral puede costar unos 2,5 millones de pesos. Hay sacos anormales que se pueden rellenar con dos o tres espirales, y hay otros más grandes que pueden necesitar entre 6 y 10 espirales para llenarse. La microguía y el microcatéter pueden valer unos 2 millones de pesos más cada uno. En algunos casos hay que utilizar dispositivos que se llaman stent, cuyo precio oscila entre los 7 y los 30 millones de pesos.
En cambio, la misma lesión atendida a través de una craneotomía convencional requiere de un gancho de aneurisma, que cuesta poco menos de un millón de pesos, la placa de metal para fijar el colgajo óseo puede costar 600 mil más, y otros insumos menores sumarán otro millón. Habría que señalar que lo importante no es lo que cuesta, sino cuál método es mejor para el paciente. Finalmente, otra forma de cirugía mínimamente invasiva es la asistida por endoscopia, muy eficaz para la resección de tumores. A través de este método, el endoscopio y los instrumentos quirúrgicos se introducen por la nariz para acceder a la base del cráneo o la hipófisis sin necesidad de hacer ninguna incisión. Es una especie de GPS quirúrgico para guiar al médico hasta el lugar afectado.
El interés supremo de la ciencia por solucionar los asuntos del sistema nervioso central está en poder resolver las anomalías que se presentan en el conjunto de elementos contenidos en el cráneo, afectando lo mínimo posible las funciones orgánicas, los sentimientos y las sensaciones que se controlan desde el cerebro.
Periodista. Es colaboradora frecuente de Bienestar Colsanitas.
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